2020年4月1日11时许，长沙市芙蓉区马坡岭街道福建阿辉岗石在进行石英石板装车过程中发生一起物体打击事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失8.1万元。
   根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和省、市政府有关规定，芙蓉区人民政府成立了由区人民政府副调研员徐德进任组长，区政府办、区应急管理局、区行政执法局、区公安分局、区总工会、马坡岭街道办事处为成员单位的事故调查组，邀请了区监察委派员参加，并聘请了长沙市安全生产专家库专家参与事故调查工作。
   事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
   一、基本情况
   (一)事故单位基本情况
   1. 单位基本情况
   经调查，福建阿辉岗石于2019年3月开始至事故发生时，一直在长沙市西龙村、张公岭村社保用地(7#地块)(以下简称7#地块)征收红线范围内一处地面上露天堆放存储、销售石材;福建阿辉岗石日常生意接洽、办公的场所是在一个位于事故现场东北侧的集装箱内。
   福建阿辉岗石实际经营者为林建辉、姚密治，两人系夫妻关系;林建辉、姚密治2人均未在芙蓉区辖内进行工商登记注册。根据《中华人民共和国企业法人登记管理条例施行细则》、《个人独资企业登记管理办法》、《个体工商户登记管理办法》等规章制度，福建阿辉岗石的经营形式符合家庭经营的个体工商户，不符合公司、有限责任公司等情形，为无照经营的个体工商户。
   福建阿辉岗石雇佣林建辉弟弟林建金和工人李红卫两人协助石材装卸等日常工作。李红卫于2020年3月11日起在福建阿辉岗石上班，与福建阿辉岗石没有签订劳动合同，仅口头约定每月工资金额。
   2. 单位安全管理情况
   经调查，福建阿辉岗石未设置安全管理机构，未配备专职或兼职的安全管理人员;未制定安全管理制度与操作规程;未对员工开展安全教育培训;无特种作业设备，无特种作业人员。
  (二)事故发生地块情况
   1. 7#地块基本情况
   经调查，7#地块是经省人民政府批准，依法征收芙蓉区马坡岭街道西龙村集体土地，用作西龙村、张公岭村社保用地项目的地块。
   2015年8月12日，马坡岭街道成立了西龙村、张公岭村社保用地项目征地拆迁指挥部，指挥部主要负责人由马坡岭街道党政主要负责领导担任，并设置了常务副指挥长负责具体征地拆迁事务。2019年年底以来，常务副指挥长空缺，具体日常事务由项目指挥部办公室主任、马坡岭街道政务服务中心主任兼城市管理办公室副主任肖新文(负责街道拆迁工作)负责处理。2015年9月开始，指挥部与村民陆续签订征地补偿协议;2015年12月底前，基本完成私房用地补偿协议的签订;2016年11月底前，7#地块上的房屋和违章建筑基本拆除，同时对该地块上的地面附着物进行了补偿、清除。至事故发生时，仅余1栋房屋因房屋性质未明确而尚未签订补偿协议，1栋房屋已于2019年年初签订补偿协议尚未拆除，以及少数几处违章建筑未被拆除。
   7#地块征地工作基本完成后，2019年7月，长沙市芙蓉区城市建设投资有限责任公司向长沙市芙蓉区人民政府提交了关于包括7#地块在内的未移交地块管理维护的请示，刘宪副区长于2019年7月15日批示明确，7#地块由马坡岭街道完成石材清理后再移交;据此，7#地块仍由马坡岭街道负责管理。
   2. 事故发生地块租用情况
   经调查，事故发生地位于长沙市芙蓉区双杨路以西、桐西路以北，原是西龙村村民刘罗生承包的责任田，占地两亩左右;2003年刘罗生去世后，该块土地就归其妻子廖淑辉使用。2009年，西龙村村民委员会即对廖淑辉及家人进行了一次性劳动力安置补偿;2012年，廖淑辉将这块土地出租给西龙村村民周树明;出租期限从2013年1月1日开始，至政府征收土地之日截止。周树明租用这块土地后，与同村村民钟海兵、张文广等3人共同硬化土地、搭建设施后用于出租;2016年土地征收时对地块上的附着物进行了补偿，对搭建设施进行了拆除。
   2016年至2019年3月，廖淑辉与周树明之间未签订土地租赁协议。2019年3月起，廖淑辉未与周树明等3人签订土地租赁协议，仍将该块土地租给周树明等3人用于出租。2019年3月，长沙市芙蓉区振祥石材经营部负责人张震与周树明口头约定，租用事故发生地块，用于堆放、销售石材。事实上，该块土地除由长沙市芙蓉区振祥石材经营部自用外，剩余土地由张震分租给了长沙市芙蓉区银天石材经营部、长沙市芙蓉区凯兴石材和福建阿辉岗石使用。四家石材经营门店的土地租用关系持续到事故发生时，且租金已交至2020年5月。
   (三)马坡岭街道安全生产监管工作开展情况
   经调查，2019年以来，马坡岭街道相继印发了《关于全面开展安全隐患排查工作的通知》(马安发〔2019〕5号)、《关于印发〈2019年马坡岭街道安全生产“打非治违”工作方案〉的通知》(马安发〔2019〕8号)、《关于印发〈芙蓉区马坡岭街道安全生产领域“大排查、大体检、大整治”工作方案〉的通知》(马安发〔2019〕10号)、《关于印发〈芙蓉区马坡岭街道“夯实企业安全生产主体责任年”活动方案〉的通知》(马安发〔2019〕11号)、《关于印发〈2019年马坡岭街道安全监管“强执法防事故”行动实施方案〉的通知》(马安发〔2019〕12号)、《关于印发〈马坡岭街道安全生产集中检查整治行动方案〉的通知》(马安发〔2019〕23号)等文件，召开了40余次安全生产党政工作会议，对安全生产工作进行部署安排，但基本属于重文件部署、轻行动落实;尤其在《关于印发〈2019年马坡岭街道安全生产“打非治违”工作方案〉的通知》(马安发〔2019〕8号)中，明确要求严厉打击存在违法违规从事经营储存行为;以及在2019年10月14日的党政会议上提出，要重点开展拆迁项目等区域的安全检查，抓好“大排查、大体检、大整治”工作的情况下，虽然街道多次组织开展了针对石材零散非法加工的整治行动，但对非法存储、经营石材行为疏于监管，隐患整治不彻底，打非治违不到位。
   (四)西龙村安全生产工作开展情况
   经调查，2019年以来，西龙村村民委员会成立了安全生产领域“大排查、大体检、大整治”行动工作领导小组，制定了《西龙村“防风险保平安迎大庆”消防安全执法检查专项行动方案》、《西龙村安全生产“百日专项整治”活动方案》等工作方案，明确了根据安全生产“属地管理”原则，认真组织本地区安全生产专项整治工作，管控安全风险，消除事故隐患。但西龙村认为事故发生地块是石材仓储堆放点，没有对辖区内拆迁地块石材堆放、经营行为引起足够的重视，没有认识到可能存在的安全隐患。
   二、事故现场基本情况
   事故现场位于7#地块内双杨路和桐西路交汇处西北角上一围墙院内。事故现场停有一辆敞篷货车，用于运输石英石板(石板规格:1.8米×2.7米×1.5厘米，重约300～400斤/块);货车车头朝东北方向，车厢驾驶室一侧装有29块石板，副驾驶室一侧装有13块石板，货车右后方约1米处停有叉起石板的叉车。货车副驾驶室一侧3块石板倾斜或倒塌，并存在不同程度的破损。
   三、事故发生经过及救援情况
   2020年4月1日上午，买主沈志祥联系到货车司机徐世闻，由徐世闻驾驶货车到达福建阿辉岗石。上午10时左右，沈志祥与林建辉达成交易意向，林建辉向附近石材门店老板叶金勇借用叉车，并由叶金勇驾驶叉车将一定数量石板送到货车尾部用于装车。装车时，林建金在车下推石板，林建辉、姚密治、李红卫3人在车上人工移动石板至货车车厢中部，将石板倾斜放置在车厢护栏两侧，并分别用绑带固定在车厢护栏两侧。事发时，已在货车车厢副驾驶室一侧装了12块石板，在车厢驾驶室一侧装了29块石板，准备继续往副驾驶室一侧装石板。林建辉解开了副驾驶室一侧的绑带，装第13块石板。在装了第13块石板之后，林建辉和姚密治站在车厢里两侧石板中间，李红卫站在两侧石板之间、靠近车尾位置。货车车厢两侧装的石板数量不一致，导致车厢两侧承重不一致;车厢两侧的承重差导致副驾驶室一侧原本倾斜放置的石板立起来了;林建辉说石板比较直立，叫林建金拿木块来垫在第12块、第13块石板之间下方，以使后续装的石板倾斜放置。林建金拿来两块木块给林建辉，林建辉准备将木块垫在石板下时，副驾驶室一侧未用绑带固定的石板发生倒塌，林建辉被压在石板下方，姚密治被倒下的石板砸中头部，李红卫被倒下的石板砸中右手小臂和胸部。
   事故发生后，李红卫、叶金勇等人将昏迷的姚密治拖到车尾;随后林建金、沈志祥以及叶金勇等人想把压在林建辉身上的石板移开，但移不动;现场人员拨打了119和120救援电话。消防救援队伍赶到现场后，将林建辉救出，后由120急救车将林建辉、姚密治及李红卫送往湖南省人民医院马王堆院区进行救治，当天林建辉、姚密治经抢救无效先后宣布死亡。
   四、事故原因分析
   (一)直接原因
   1. 石板装车时，货车车厢左右两侧石板重量差过大，造成车厢倾斜，且装车时石板放置倾斜度不够，及林建辉加塞木块时松开副驾驶室一侧的绑带，均致使副驾驶室一侧的石板处于不安全的状态;副驾驶室一侧石板倒塌，压住林建辉、打到姚密治头部和李红卫手臂和胸口，是造成事故的直接原因。
   2. 两名死者忽视安全，在未固定的、直立的石板之间加塞木块时，处于两侧石板中间的不安全位置;在石板倒塌过程中，无法快速撤离危险区域，也是事故发生的直接原因。
   (二)间接原因
   1. 福建阿辉岗石安全管理缺失。福建阿辉岗石无照经营，未制定安全管理制度与操作规程，未配备专职或兼职的安全管理人员，未对员工开展安全教育培训;从业人员安全意识淡薄，不懂安全操作技术知识，不按安全作业方式作业。
   2. 西龙村属地安全生产工作不力。西龙村未根据马坡岭街道印发的《马坡岭街道安全生产“党政同责、一岗双责”制度的实施办法》(马工发〔2016〕3号)，对本村范围内征收拆迁工地存在的事故隐患和安全生产违法违规行为进行全面排查、整治和报告。对7#地块40余户村民将已征地拆迁地块出租，用于堆放、经营石材(包括事故死亡者林建辉经营的福建阿辉岗石)的情况，未采取实际有效措施予以制止，致使7#地块长期堆放、经营石材。
   3. 马坡岭街道拆迁办(现合并到城市管理办公室)安全监管存在盲区。根据马坡岭街道印发的《马坡岭街道安全生产“党政同责、一岗双责”制度的实施办法》(马工发〔2016〕3号)，拆迁办应负责项目拆迁工地的安全监管，在7#地块拆迁扫尾工作未全部完成、地块未移交的情况下，未严格按要求落实对7#地块的安全监管，安全监管职责落实存在缺失。
   4. 芙蓉区市场监督管理局马坡岭所监管工作有漏洞。该所在区机构改革前承担辖区范围内工商管理职责，在区机构改革后承担辖区范围内市场监管职责;但2018年1月至今街道市场监管部门巡查均未发现7#地块存在石材堆放、无照经营行为，巡查不细致，工作落实不到位。
   5. 马坡岭街道经济办(现合并到党政综合办公室)“打非治违”工作落实缺位。根据马坡岭街道印发的《马坡岭街道安全生产“党政同责、一岗双责”制度的实施办法》(马工发〔2016〕3号)、《2019年马坡岭街道安全生产“打非治违”工作方案》(马安发〔2019〕8号)，经济办应牵头负责辖区内市场、仓库物流、小区经营门店的安全监管、打非治违，街道分管经济办工作的领导没有认真研读相关工作方案，对方案规定的监管事项认识存在偏差，致使经济办没有按照方案规定落实执行。
   6. 马坡岭街道安全生产工作督导不力。马坡岭街道督导街属部门拆迁办、经济办落实安全生产“一岗双责”职责不到位，打非治违不力;督导西龙村落实安全生产属地管理职责不到位，对辖区内存在的安全隐患和安全问题情况不清，整治不力。
   (三)事故性质
   综合调查分析，认定这是一起非法生产经营导致的一般生产安全责任事故。
   五、事故责任认定及处理建议
   (一)建议免予追究责任的单位和人员
   1.福建阿辉岗石，无照经营，安全管理混乱，未制定安全生产制度和安全操作规程，未对员工开展安全生产教育培训;是事故发生的直接责任单位;鉴于其在事故发生后已被取缔，其主要负责人已在事故中死亡，建议不再追究责任。
   2.林建辉、姚密治，福建阿辉岗石经营者。安全意识淡薄，未按法律法规要求履行企业主要负责人安全生产工作职责，在石板装车加塞木块时不当操作，是事故发生的直接责任人;鉴于林建辉、姚密治已在事故中死亡，建议不再追究责任。
   (二)建议给予政务处理人员
   根据监察机关参与事故调查提出的问责建议，建议进行如下处理:
   1. 陈高峰，男，芙蓉区马坡岭街道党工委书记，主持街道党工委全面工作，负责重大工作决策，对街道安全生产“一岗双责”督促落实不到位，对此事故发生负有领导责任，建议由监察机关对其诫勉谈话。
   2. 廖  勇，男，芙蓉区马坡岭街道党工委副书记、办事处主任，主持办事处全面工作，对街道安全生产“一岗双责”督促落实不到位，对此事故发生负有领导责任，建议由监察机关对其诫勉谈话。
   3. 张富强，男，芙蓉区马坡岭街道党工委委员、政协联络处工作负责人，分管街道拆迁工作，在事故中对7#地块安全监管职责履职不力，对此事故发生负有主要领导责任，建议由监察机关对其政务立案，给予政务记过处分。
   4. 文斯一，女，时任芙蓉区马坡岭街道副主任，分管经济条线工作(联系街道市场监督管理所)，对7#地块无照经营行为监管缺位，履行安全生产工作“一岗双责”不力，对此事故发生负有主要领导责任，建议由监察机关对其政务立案，给予政务记过处分。
   5. 戴  军，男，芙蓉区市场监督管理局副科职干部，马坡岭街道市场监督管理所临时负责人，负责对辖区无照经营行为进行监管，但其对7#地块无照经营行为监管缺位，对此事故发生负有主要领导责任，建议由监察机关对其政务立案，给予政务记过处分。
   6. 肖新文，男，芙蓉区马坡岭街道政务服务中心主任，兼城市管理办公室副主任，负责街道拆迁工作，在事故中对7#地块安全监管职责履行不力，对此事故发生负有主要领导责任，建议由监察机关对其政务立案，给予政务记过处分。
   7. 刘成友，男，芙蓉区马坡岭街道西龙村党委委员、村委会主任，负责对西龙村生产、消防等所有行业的安全进行全面监管，履行安全生产属地管理职责不到位，对此事故负有主要领导责任，建议由监察机关对其政务立案，给予政务记过处分。
   (三)其他处理建议
   1. 责成马坡岭街道向区委、区政府作出深刻检查。
   2. 建议由公安机关联合相关职能部门，对村民非法出租土地不当获利予以调查处理。
   3.对事故调查处理过程中发现的其他违纪违规行为，建议由监察机关独立调查处理。
   六、事故防范和整改措施
   针对事故暴露出的问题，为切实落实党政领导责任、属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范措施:
   1. 全面落实企业安全生产主体责任。各级各部门要持续不断压实企业安全生产主体责任，督促企业全面落实《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》，依法经营，安全发展。
   2. 开展石材行业安全生产专项整治。马坡岭街道要对辖区内的项目征收拆迁工地，石材储存、经营场所开展一次全面的摸底清查，组织开展联合执法，加强征地拆迁地块安全监管，及时拆除违法违章建筑设施，形成整治工作合力。
   3. 深入开展安全生产打非治违。开展一次全区性安全生产打非治违行动，各级各部门要深刻吸取事故教训，举一反三，辨识、管控安全风险，排查、整治事故隐患，通过强执法、严执法手段，提升行业、辖区整体安全生产水平。
   4. 持续深化安全生产宣传教育培训，提升全民安全意识。充分利用微信、媒体、宣传展板等多种途径，营造浓厚安全生产氛围。加强对基层安全管理人员的安全意识和业务知识培训，及时排查、上报事故隐患;持续发挥安全生产信息员“小喇叭”普及安全生产常识;企业安全生产班前会警示教育作用，引导企业和从业人员安全作业、规范作业。

福建阿辉岗石“4·1”物体打击事故调查组

2020年6月8日