2020年是深化医疗保障制度改革之年，芙蓉区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，牢固树立以人民健康为中心的理念，坚持全覆盖、保基本、促民生，推动基本医保全面覆盖、经办服务便民利民、基金监管扎实有力，保障了芙蓉区医保各项工作正常有序运转，提高了参保群众的获得感、幸福感、安全感。

一、坚持强党建固思想，夯实医疗保障工作基础

1.突出党建引领,筑牢初心使命。巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，打造“党章党规每周一学”载体，组织全局干部学习习近平总书记对疫情防控的重要讲话和批示指示精神、习近平总书记在湖南考察时的重要讲话精神、党的十九届五中全会精神等内容，推动新思想入脑入心。芙蓉区医疗保障局党支部获评芙蓉区2020年度第二批示范化“五化”党组织。

2.加强队伍建设，提高综合素质。严管区、街、社区(村)三级工作队伍，其中街道医保专干16名、社区(村)医保专干92名，全区医保工作人员均签订了《医保工作人员廉洁自律承诺书》，常态化开展“医保沙龙”，确保工作有人抓、事情有人管、任务能落实。在疫情防控期间，全局干部始终与党中央保持高度一致，把疫情防控工作放在最重要的位置，积极支援疫情防控重点单位和街道社区，并做好防疫期间的医疗保障工作。

3.做好政策宣传，营造良好氛围。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作，开展“医保政策宣传覆盖行动”，将22台政策宣传一体机覆盖到街道社区卫生服务中心、社区服务大厅和商务楼宇，编印《医保政务服务手册》《医保全覆盖宣传海报》《健康扶贫“一站式”结算政策明白卡》等资料，开展“医保微服务”宣传活动3次，提高群众对医保政策的知晓率和支持度，树立医保机构全新形象。广泛开展医保政策、医保工作的宣传，在国家级、省级、市级媒体平台共发布信息报道20篇。

二、立足惠民生保基本，推动医疗保障政策落实

1.着力基本医保全覆盖，在应保尽保上下功夫。制定《芙蓉区基本医疗保险全覆盖专项工作方案》，召开芙蓉区基本医疗保险全覆盖工作推进会，通过摸排未参保人员底数、实施线上自助式登记、落实参保补助政策等措施，全面推进参保扩面和待遇保障工作。开发上线“全民参保登记二维码”，对辖区8小时内活跃用户发送“医保缴费”和“参保二维码登记”短信提醒115.8万条，张贴宣传海报1060份，发放《致芙蓉区辖区居民的一封信》1.6万份，发布《芙蓉区基本医疗保险问答之城乡居民篇》，提升全民参保意识。加强与公安、人社、民政、残联等部门的异动信息联动，及时与街道进行信息反馈，有针对性引导参保，全区基本医疗保险参保率稳定在95%以上。

2.着力困难群众医疗救助，在托底保障上下功夫。建立统一规范的医疗救助制度，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。2020年以来，医疗救助463人次，救助金额191.53万元;医疗帮扶215人次，帮扶金额63.5万元;精神障碍患者药物治疗救助1697人次，发放药品36.87万元;精神障碍患者住院救助65人次，救助金额25.79万元。2020年共资助4641名困难群众参加基本医疗保险，实现应保尽保，参保率达到100%。

3.着力医保脱贫攻坚，在精准施策上下功夫。实行“城乡居民医保基本医保+大病保险+医疗救助+财政兜底”的结算模式，建立“政策协同、资金整合、信息共享、运行高效、管理规范”的服务平台，将110名农村户籍低保对象、特困供养人员，全部纳入健康扶贫“一站式”结算范围。2020年新开通2家结算定点医院，以满足扶助对象在育龄生育结算方面的需求，实行先诊疗后付费。2020年以来，共救助287人次，支付251.54万元。

4.着力医保经办能力建设，在服务效率上下功夫。深化医保领域“放管服”改革，改善群众参保登记和就医报销体验。全面梳理区级医保政务服务事项13个大项、67个子项，积极探索“互联网+医保”新模式，进一步优化异地就医、参保登记、医保关系转移接续等方面举措。窗口实行“一单式告知”服务，逐步提高异地就医直接结算比例，有效减少群众“垫资”“跑路”。2020年以来，一站式健康扶贫结算12.07万元;伤残军人(1-6级)待遇结算支付251.29万元;办理城职、城居生育住院费用审核326人，支付金额80.92万元;生育津贴审核2363人，支付金额4345.82万元。

5.着力持续打击欺诈骗保，在提质增效上下功夫。推行网格化监管模式，按街道划分网格，建立“一长三员”制度，首次选聘26名社会监督员，形成“日常巡查→调查核实→情况反馈→效能评价→部门联动”的监管闭环。上线“芙蓉e保通”微信小程序，设置网格监管、我要举报、服务调查、留言建议4大板块，为网格监管人员提供日常巡查记录和监管功能，为群众提供查看医药机构信息、举报违法违规行为、评价医保服务、了解医保政策等服务。2020年以来，共检查医药机构211家，发现存在违约情形的33家，其中解除协议18家，约谈机构法定代表人8家(其中7家暂停协议)，违约行为予以记分7家，并追回及拒付医保基金共计16.36万元。

三、围绕抓治理谋创新，深化医疗保障制度改革

1.试点医保基金网格化社会监管。在全面推行网格化监管的基础上，试点建设医保基金网格化社会监管云平台，运用“互联网+”视频监控、人脸识别等智能化技术，通过线下行为监管、线上监管预警、移动稽核、二维码扫码举报等方式，实行大数据实时动态智能监控，最终实现医保监管进一步延伸、医疗信息进一步传递、医疗行为进一步合规。目前，已建成大屏数据监控云平台中心，完成了系统初步研发和联调联试，在1个社区医院、1个街道社区卫生服务中心和1个定点协议零售药店进行了试运行。开发了住院、门诊统筹和药店购药三大场景，对挂床住院、虚构医疗服务等住院行为，门诊统筹中冒名就医、虚假理疗等行为，定点药店的购买化妆品、生活用品等行为，利用生物识别技术，进行数据比对和算法识别，建成医保“事前提醒、事中控制、事后处置”的全过程、智能化、立体式智能监管体系。以该试点为基础的“长沙推进智慧医保监管平台建设研究”项目，被确定为2020年度长沙社科规划项目。

2.探索医保政务服务“容易办”改革。从群众办理医保业务的“关键小事”做起，通过网上办、简化办、就近办和帮代办的“四办合一”，建立“零跑腿”就医备案、“一站式”待遇结算、“全网通”政策咨询、“帮代办”贴心服务的医保经办服务新模式，让医保事项容易办理、医保待遇容易享受、医保政策容易获知。实施以来，实现了12项备案类事项日办日结，12项申请类事项一次办结，5个事项办理时限由45个工作日缩短至25个工作日，为群众减少10项申报资料，下放12项备案类事项到街道，授权6项查询功能给街道，大大减轻了群众办事负担，缩短了群众跑腿距离。

3.加强基层医疗保障制度建设。认真落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定了《街道社区卫生服务中心医保服务质量评价办法》《医保医师药师黑名单制度》《关于规范芙蓉区医药机构申办基本医疗保险POS机刷卡业务的通知》等，从制度上规范细化办理流程、约束违法违规行为、倒逼服务质量提升，让基层医疗保障工作有制可依、有规可循。

2020年，芙蓉区医疗保障工作取得了一定进步，但还存在一些不容忽视的困难和问题:一是工作能力和服务水平与人民群众日益增长的医疗保障需求不相适应。重管理轻服务、重审批轻经办的思想还不同程度存在;医疗救助的托底保障功能还不够强，改变“因病致贫、因病返贫”现象仍任重道远;人民群众对事关切身利益的一些医保政策的知晓率不高，医疗保障体验还有很大改进空间。二是医保基金监管难。除了法规制度缺失、监管力量不足、信息化水平不高、综合监管体制尚未建立等原因，很多欺诈骗保行为与制度缺陷、政策漏洞、管理粗放、个体素质等因素交织在一起。三是部门协调联动机制有待进一步强化。由于职能划转，与人社、税务、民政、卫健、公安、市场监管、行政执法等部门的协调联动需要进一步加强，职责分工与边界需进一步明确。

2021年，我局将继续坚持以人民为中心的发展思想，以“新时代、新医保、新作为”为主题，全面提升医保治理能力和服务水平，推动芙蓉区医疗保障事业跃上新的台阶。

一是以“常态宣传+定向宣传”为手段，在医保宣传上有更多实效。继续开展“医保微服务”宣传和打击欺诈骗保集中宣传月活动，发布2021年度城乡居民参保缴费短信提醒，投放第二批医保宣传一体机。在微信朋友圈投放医保宣传广告，在媒体报纸开设医保宣传专栏，在“芙蓉e保通”小程序中新增“政策宣传、有奖问答、活动通知”3个板块，吸引群众关注医保政策、参与医保活动。深入开展城镇职工、城乡居民、定点医药机构、困难群众的定向宣传，以群众喜闻乐见的形式，开展分众化、互动式宣传活动，推动医保政策深入人心。

二是以“容易办”改革为引领，在医保服务上出更实举措。进一步精简材料、简化流程、缩短时限，探索“承诺制”和“容缺受理制”，大力推进服务下沉，实现医疗保障一站式服务、一窗口受理、一单制结算，着力打造医保经办服务品牌，努力建设医保政务服务最便捷城区。进一步做好全民参保登记，配合税务部门开展2021年度居民医保参保征缴工作，营造全民参保良好氛围。认真学习贯彻即将出台的《湖南省医疗救助办法》，结合芙蓉区实际，建立健全统一规范精准的医疗救助机制。

三是以网格化社会监管试点为抓手，在医保创新上下更多功夫。开展医保基金网格化社会监管云平台第二期建设，将云平台监管覆盖辖区所有定点协议医药机构，实施大数据实时动态智能监控，最终形成以网格化为基础、智能化为载体、标准化为支撑的服务管理高效、运行机制规范、社会共管共治的医疗保障网格化监管体系，全面提升医疗保障工作和医保基金监管水平。

芙蓉区医疗保障局

2021年1月22日