2021年上半年，芙蓉区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，在市医疗保障局的大力指导下，始终坚持以人民为中心，牢牢把握医疗保障高质量发展的主题，聚焦群众办事的“痛点、难点、堵点”，不断优化医保服务、创新监管方式、强化托底保障，提高医保治理能力和水平，为“十四五”开好局，以优异成绩庆祝建党100周年。国家医保局、公安部等部门先后专题调研芙蓉区医保基金网格化社会监管云平台。《切实守护好人民群众的“保命钱”——长沙市芙蓉区创新基层医保基金监管方式改革调研》在中共湖南省委全面深化改革委员会办公室主办的《改革调研专报》第7期上发表，朱忠明副省长批示：“请省医保局阅研，总结推广芙蓉区经验做法。”2020年芙蓉区医保基金监管工作被评为全省“优秀”。芙蓉区医疗保障局先后获评2020年度长沙市示范化“五化”党支部、2020年度芙蓉区社会禁毒协会先进单位。

一、坚持党建引领，扎实开展党史学习教育

深入学习贯彻习近平总书记在党史学习教育动员大会上重要讲话精神，持续在学懂弄通做实、入脑入心入行上下功夫。每日开展“党史百年天天学”活动，每月开展专题学习研讨，走近湖南党史陈列馆等红色教育基地，重温革命先辈奋斗历程、赓续共产党人精神血脉。扎实开展“我为群众办实事”实践活动，解决群众“急难愁盼”问题，与省委深化改革办改革三处联合开展“医保改革宣传进社区　我为参保群众办实事”活动，进行医保政策“微宣讲”、医保知识“微问答”、医疗保健“微服务”、联系群众“微走访”，切实为民办实事、舒民忧、解民困。

二、坚持增量扩面，全力推进基本医疗保险全覆盖

全力做好2021年度城乡居民基本医疗保险集中缴费工作，召开医保专干业务培训会议，指导相关业务办理和集中缴费宣传工作，定期督促和通报工作进度。在微信朋友圈发布“2021年度城乡居民基本医疗保险集中缴费”广告，编印发放《“特七类”人员参加城乡居民医疗保险指引》，正确引导群众应保尽保，全力维护群众的医疗保障需求。对2020年度基本医疗保险全覆盖工作结果进行评定，评定5个街道（局）工作结果为“优秀”，评定26名医保专干为“先进个人”，激励各街道（局）以先进典型为榜样，在基本医疗保险全覆盖工作中取得新的更大的成绩。2021年度城乡居民基本医疗保险参保人数89397人，全区基本医疗保险参保率稳定在95％以上。

三、坚持多措并举，减轻困难群众医疗支出负担

不断提升医疗救助管理服务能力，定期组织医疗救助业务培训，根据《芙蓉区医疗救助档案管理实施细则（试行）》要求，进一步规范医疗救助档案管理工作。统筹加强医疗救助托底功能，将149名农村户籍低保对象、特困供养人员，全部纳入健康扶贫“一站式”结算范围。与中康精神病医院（二级精神病专科医院）签订了精神障碍患者住院定点协议，增加了芙蓉区精神障碍患者入院的选择，提高了精神障碍患者紧急收治应急能力。2021年1－5月，医疗救助246人次，救助金额92.93万元；医疗帮扶94人次，帮扶金额29.06万元；精神障碍患者药物治疗救助696人次，发放药品15.52万元；精神障碍患者住院救助19人次，救助金额7.26万元。2021年共资助2728名困难群众参加基本医疗保险，实现应保尽保，参保率达到100％。

四、坚持贴心服务，不断提升医保经办能力

以医保政务服务容易办改革为抓手，为参保群众提供最优的服务、给予最大的方便，医保窗口多次收到群众的感谢信，群众对芙蓉区医保工作的满意度不断提升。开展“医保大调研”活动，听取街道、社区、定点医药机构和参保群众对医保工作的意见，积极回应群众呼声，解决群众最关心最直接最现实的利益问题。对2020年度芙蓉区街道社区卫生服务中心医保服务质量进行评价，评定5家街道社区卫生服务中心医保服务质量为“优秀”，评定5名医保专干为“先进个人”，激励街道社区卫生服务中心提升医保服务质量。扎实推进2021年重点民生实事工作，开展特殊病种门诊药店全覆盖工作，目前全区已有14家特殊病种门诊药店覆盖了13个街道，进一步优化基本医疗保障特殊病种门诊服务，满足群众特殊病种门诊就近购药需求。2021年1－5月，一站式健康扶贫结算7.9万元；2021年1－3月，办理城职、城居住院费用审核158人，支付金额85.78万元；城职、城居生育住院费用审核78人，支付金额29.36万元；生育津贴审核745人，支付金额2202.26万元。

五、坚持多方监管，保持打击欺诈骗保高压态势

引入第三方监管，与中国人寿保险股份有限公司长沙市分公司签订了《芙蓉区2021年度第三方协助医疗保障监管服务协议》。成立“医保小蓝帽”网格志愿服务队，招募了70名志愿者，提供志愿日常协查、义务政策宣传和主动举报线索等服务。2021年4月16日，《医疗保障基金使用监督管理条例》湖南省集中宣传活动启动仪式在芙蓉区举办。开展专项治理和“回头看”工作，对六家开展住院业务的医保协议定点医疗机构开展自查自纠和现场检查，杜绝诱导住院、虚假住院的情形。开展打击欺诈骗保网格化监管集中行动，深入开展假病人、　假病情、假票据等“三假”专项治理，逐一排查定点医药机构违约违规违法行为。深入开展欺诈骗保行为自查自纠，7家医疗机构上交自查自纠金额1.43万元。2021年1－5月，共检查医药机构103家，发现存在违约情形的6家，其中解除协议5家，约谈机构法定代表人1家，智能审核拒付费用0.52万元。

六、坚持常态宣传，确保医保政策深入人心

制定《2021年宣传工作方案》，常态宣传医保业务经办流程和待遇政策，推广医保电子凭证，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传培训。开展“宣传贯彻条例  加强基金监管”医保基金监管集中宣传月活动，发放宣传资料2800余份，制作宣传板、横幅等1432个。制作《击碎关于医保的几大谣言》《小网格　大监管——芙蓉区基层医保基金“135”网格化监管模式纪实》等视频，在各街道、社区和定点协议医药机构播放。编印发放《芙蓉区医保网格化监管宣传折页》《〈医疗保障基金使用监督管理条例〉十问十答》等资料，印制发放医保宣传环保袋、口罩等。积极宣传芙蓉区医保工作，国家医保局副局长李滔和公安部联合调研组走访调研芙蓉区医保网格化社会监管云平台中心在政法频道报道，芙蓉区承办全省《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传活动启动仪式在湖南新闻联播报道，在省、市级媒体平台共发布信息报道5篇。

七、坚持网格监管，推行“135”网格化监管新模式

推行“一网覆盖、三化融合、五位一体”的“135”网格化监管新模式，开展医保基金网格化社会监管云平台二期建设，建立了由“一网一端一平台一中心”构成的监控信息平台，通过流程闭环、生物识别、智能分析、动态预警、数据融合等手段，实现了医保基金全过程全覆盖监管。已在4家住院和2家门诊统筹的定点医疗机构、21家定点零售药店安装线下监控摄像头48个，存储检查巡查记录330条，设置违约违规预警规则6条，已产生隔夜挂床住院、缺少门诊就诊记录等疑似违约违规预警数据11条，触发稽核3条。

2021年下半年，我局将继续坚持全覆盖、保基本、可持续的发展理念，不断满足参保群众的迫切愿望和要求，织密织牢医疗保障网。

1．突出医保宣传，提高医保政策知晓度。继续开展“医保微服务”宣传系列活动，以“专题宣传＋日常宣传”的方式，通过“进机关、进企业、进医院、进社区”，持续做好医保政策解读和经办流程宣传。购置第二批医保宣传一体机，投放到15个社区和街道社区卫生服务中心，增加宣传途径。强化宣传视频播出，在官网、政务媒体、医保宣传一体机和定点医药机构视频终端上，滚动播出国家和省、市、区医保局制作的各类视频，增强宣传效果。

2．聚焦群众期盼，提升医保公共服务效能。梳理医保政务服务容易办改革事项，以群众高频诉求和经办实际情况为依据，不断优化流程、精简材料、缩短时限。进一步做好全民参保登记，配合税务部门开展2022年度居民医保参保征缴工作，营造全民参保良好氛围。做好人社局转移到我局的医保参保登记等各项业务，确保业务转移期间工作不断档。配合市局做好国家医疗保障信息平台建设工作，助推全省范围内医保线上业务和医保信息数据与全国互联互通。

3．强化基金监管，筑牢医保基金安全防线。严厉打击医疗机构医疗欺诈等违法违规行为，依法严查一级及以下协议定点医疗机构及其医务人员的骗保行为，联合第三方机构对全区所有住院医疗机构和门诊统筹街道社区卫生服务中心开展重点全覆盖监管，积极上报欺诈骗保违法违规线索。稳步推进医保基金网格化社会监管云平台二期建设，将云平台监管覆盖辖区所有定点医药机构，开发以特门特药监管为主，构建亲属代领药、真人验证等功能模块，全面提升医保基金监管水平。

长沙市芙蓉区医疗保障局

2021年6月17日